Les troubles de la fertilité du couple peuvent être étudiées dans nos établissements en coordination avec les médecins gynécologues spécialisés en Procréation Médicalement Assistée et les radiologues spécialisés.

Le chirurgien peut être amené à intervenir si certaines pathologies sont révélées par le bilan :

Endométriose

C’est une inflammation des organes génitaux internes, d’origine hormonale souvent responsable de douleurs et parfois d’une infertilité :

L’endométriose peut atteindre les ovaires sous la forme de kystes souvent douloureux (endométriose ovarienne ou endométriomes). Elle peut aussi atteindre le péritoine c’est à dire le revêtement des organes génitaux sous la forme de petites taches brunes à la surface de ces organes, c’est l’endométriose superficielle. L’endométriose peut enfin s’insinuer entre les organes pelviens en provoquant des rétractions, c’est l’endométriose pelvienne profonde.

Les douleurs pelviennes prédominent pendants les règles mais peuvent survenir à d’autres moments du cycle voire être permanentes. Elles peuvent gêner les rapports sexuels ou le fait d’aller à la selle. Elles sont souvent intenses entrainant le recours à des traitements antalgiques ou anti-inflammatoires.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur l’examen clinique au cabinet et peut être affiné par une échographie pour l’endométriose ovarienne et par une IRM pelvienne pour l’endométriose profonde. Il est parfois difficile d’affirmer la présence d’endométriose superficielle avant l’intervention.

Traitement

La stratégie thérapeutique est différente selon que la patiente exprime ou non un désir de grossesse et selon le type d’endométriose.

Les kystes ovariens endométriosiques relèvent souvent, au delà d’un certain diamètre, et si ils sont douloureux, d’une chirurgie d’emblée.

Pour les autres endométrioses, en l’absence de désir de grossesse, le traitement de première intention est souvent hormonal afin de réduire ou de réguler la sécrétion des estrogènes, qui stimulent l’endométriose.

Dans les cas de retard à la fécondation, la stratégie de prise en charge est toujours discutée avec les spécialistes de la Procréation Médicalement Assistée ( PMA)

L’intervention lorsqu’elle est décidée, est réalisée le plus souvent par coelioscopie, (Fiche d information du collège des gynécologues Obstétriciens français). La Coelioscopie permet de confirmer le diagnostic et éventuellement de retirer les kystes ovariens endométriosiques et /ou les lésions d’endométriose profondes et de traiter les rétractions des tissus qu’elles entrainent. La chirurgie est parfois précédée et/ou suivie d’un traitement hormonal, qui régule ou supprime temporairement la sécrétion des estrogènes.

Infiltration entre l’utérus, le rectum, l’uretère gauche, l’ovaire et la trompe gauche

Infiltration entre la vessie et l’utérus

Infiltration des ligaments utéro-sacrés en arrière de l’utérus

Fibromes Utérins

Ce sont des tumeurs rondes bénignes développées à partir des fibres musculaires de l’utérus. Leur position dans l’utérus est variable : soit à l’intérieur, au contact de la muqueuse où ils sont souvent responsables de saignements (Fibrome sous muqueux) ; soit vers l’extérieur de l‘utérus. ils peuvent alors devenir très volumineux. (Fibrome sous séreux). Ils peuvent aussi siéger dans l ‘épaisseur du muscle utérin (Fibrome Interstitiel).

Les fibromes sont des lésions fréquentes et restent très souvent asymptomatiques. Ils peuvent aussi devenir gênants à tout moment de la vie génitale mais leur croissance est souvent plus sensible durant la quarantaine.

Symptomes

Les fibromes utérins se manifestent souvent par des saignements Il s’agit d’abord de ménorragies c’est à dire d’augmentation progressive du volume des règles (les règles peuvent aussi être douloureuses si l’utérus présente une adénomyose c’est à dire une inflammation d’origine hormonale semblable à l endométriose mais située dans l’épaisseur du muscle utérin souvent associée aux fibromes) On parle aussi de métrorragies quand des saignements surviennent entre les règles. Parfois les deux se combinent et il devient difficile de distinguer les règles des saignements surajoutés. Ces saignements ont souvent des conséquences sexuelles, sociales ou professionnelles. Ils peuvent être responsables d’une anémie d’installation progressive entrainant une fatigue permanente, une pâleur, un essoufflement à l’effort ou des palpitations.

Les fibromes peuvent aussi devenir gênants à cause de leur taille ou de leur position entrainant une pesanteur ou des douleurs pelviennes, une gêne pendant les rapports sexuels, ou une augmentation de volume de l’abdomen lorsqu’ils sont très volumineux.

Diagnostic

Le diagnostic de fibromes est le plus souvent réalisé lors de l’examen gynécologique et peut être confirmé par une simple échographie.

Traitement

La prise en charge des fibromes est très différente suivant que l’on est confronté à une patiente en attente de grossesse ou non

En attente de grossesse ou dans le cadre des troubles de la fertilité si le médecin spécialiste estime que le fibrome est préjudiciable au traitement, il aura souvent recours à la chirurgie d’emblée : Il s’agit d’une myomectomie c’est à dire d’une opération qui permet de retirer le fibrome en conservant un utérus fonctionnel. Elle est le plus souvent réalisée par hystéroscopie (c’est à dire en introduisant des instruments et une optique par le col utérin) pour les myomes au contact de la muqueuse (sous muqueux) ou par coelioscopie pour les myomes développés dans l’épaisseur de la paroi utérine ou vers l’extérieur (sous-séreux). Rarement le volume des fibromes impose une laparotomie, c’est à dire une ouverture de l’abdomen.

En l’absence de désir de grossesse, les saignements anormaux liés aux fibromes seront souvent traités médicalement dans un premier temps. Il s’agit de traitements hormonaux (progestatifs) qui ont pour but de réguler ou de réduire le taux d’estrogène pour diminuer le volume des règles et supprimer les métrorragies. Le gynécologue en adapte la dose et la durée dans le mois suivant l’importance des symptômes et le besoin ou non d’une contraception. Ponctuellement, on pourra utiliser les dérivés de l‘acide traméxamique pour réduire l’importance des règles hémorragiques.
Il n’existe malheureusement pas de médicament qui puisse faire disparaître les fibromes. Certains peuvent au mieux, stopper leurs croissance temporairement voire les réduire légèrement, mais leur prescription ne peut dépasser quelques mois.

En cas d’échec du traitement médical ou si les fibromes utérins sont d’emblée trop important on envisagera un recours à la chirurgie.

La chirurgie conservatrice de l’utérus (myomectomie) est possible à tout âge et toujours proposée. Mais à l’approche de la ménopause elle n’est pas la solution la plus simple à envisager. De plus, si elle réduit effectivement le volume de l’utérus, elle ne garantie pas la disparition des saignements anormaux. L’alternative est une hystérectomie, opération d’ablation de l’utérus. Ce geste est souvent redouté des femmes, qui n’en connaissent pas les détails.
Avant la ménopause, le chirurgien proposera toujours de conserver les ovaires (sauf pathologie ou risque génétique particuliers). Les ovaires continueront à produire les hormones féminines jusqu’à l’âge normal de la ménopause. On ne peut pas prévoir cette date (52 ans en moyenne en France). Ainsi l’hystérectomie ne modifie en rien les fonctions liée au taux d’hormone : Pas de prise de poids, pas de modification de la peau, de l’hydratation vaginale, de la vie sexuelle … Il est toutefois très important que cette intervention soit bien vécue et acceptée comme une délivrance des symptômes gênants et non comme une mutilation. Certaines femmes souhaitent conserver le col de l’utérus et cette option peut toujours être étudiée avec le chirurgien.
L’hystérectomie se pratique prioritairement par voie coelioscopique ou par voie vaginale. Le but étant d’éviter le recours à une ouverture de l’abdomen ou laparotomie. Dans les deux premiers cas la sortie de clinique à lieu en général au deuxième jour sous Paracétamol et éventuellement anti-inflammatoires. Mais il faut garder à l’esprit que l’hystérectomie est une opération fatigante qui nécessite souvent un arrêt de travail d’environ 4 semaines.

Fibromes utérins sous séreux

Polypes de l’endomètre

Ce sont des excroissances de l’endomètre, la muqueuse utérine. Les polypes sont souvent responsables d’une augmentation du volume des règles   ou de saignements entre les règles. L’échographie permet le plus souvent de les identifier.

Traitement

Ils sont retirés sous hystéroscopie, en introduisant une optique (hystéroscope) dans l’utérus par les voies naturelles. Ce geste se pratique sous anesthésie générale en ambulatoire c’est à dire sur une hospitalisation de jour. Le geste n’est pas douloureux au réveil et la reprise du travail est toujours possible le surlendemain.

Séquelles d’infections génitales

Les infections génitales peuvent être responsable d’adhérences entre les organes et d’obstruction des trompes.Ces séquelles infectieuses sont souvent découvertes lors d’un bilan d’infertilité. Elles peuvent aussi être révélées par des douleurs pelviennes ou par un syndrome inflammatoire.

Diagnostic

L’échographie est le premier examen complémentaire. Elle permet de découvrir les dilatations des trompes sous la forme de masse liquidiennes para ovarienne. C’est l’hystérosalpingographie qui précise le niveau d obstruction des trompes. Certain examen de laboratoire comme des sérologies ou des prélèvements urinaires peuvent apporter une aide au diagnostic.

Traitement

L intervention du chirurgien est utile uniquement en cas de douleurs résiduelles après traitement ou en cas d’obstruction des trompes. Le chirurgien peut intervenir le plus souvent par coelioscopie pour libérer les trompes et leur rendre leur perméabilité. En cas d’obstruction tubaire distale avec dilatation de la trompe, il pratiquera une néosalpyngostomie c’est à dire une réouverture de la trompe qui permet parfois une fécondation spontanée.

Trompe et ovaire gauche engluées dans les adhérences  trompe gauche obstruée

Trompe et ovaire droites engluées dans les adhérences  trompe droite obstruée

Séquelles d’infection génitale  trompe droite obstruée et dilatée

Kystes de l’ovaire

un kyste ovarien est une formation liquidienne qui se forme dans l’ovaire et le déforme en grossissant. L’ovaire sain se retrouve donc aminci et refoulé en périphérie lorsque le kyste grossi.

On distingue d’emblée deux types de kystes :

1/ Les kystes fonctionnels sont liés à un dysfonctionnement transitoire de l ovaire, une sorte de «raté d’ovulation». Ces kystes surviennent chez les patientes non ménopausées et le plus souvent disparaissent spontanément ou après un court traitement médical. 

2/ les kystes organiques sont des pathologies de l’ovaire qui ne disparaitront pas spontanément. 

Le travail du médecin est alors d’en déterminer si possible la nature et d’évaluer leur dangerosité pour orienter la patiente soit vers une surveillance soit vers un traitement qui sera toujours chirurgical. 

Les kystes de l‘ovaire peuvent être indolores et se révéler à l’occasion d’un examen gynécologique ou d’une imagerie. Ils peuvent aussi être découvert à l’occasion de douleurs pelviennes ( parfois violentes en cas de torsion du kyste), de troubles digestifs ou d’augmentation du volume de l’abdomen. 

Apres l’examen gynécologique, le spécialiste demandera toujours une échographie qui est tres suffisante pour caractériser les kystes dans 80 % des cas. Certaines images justifient une IRM pelvienne qui peut apporter une aide pour typer certains kystes. 

L’aspect clinique, échographique et IRM permettent souvent de reconnaitre certains kystes caractéristiques et en particulier ceux qui sont en lien avec une endométriose de l’ovaire.

 Face à un kyste de l’ovaire, la question de sa nature bénigne ou maligne (ou intermédiaire) est souvent posée, en particulier à partir d’un certain âge. Le métier du spécialiste consiste donc à évaluer ce risque, à poser l’indication d’une opération, et à réaliser cette opération dans les meilleures conditions de sécurité s’il suspecte la présence de cellules anormales dans un kyste. 

Grossièrement, plus le kyste est de petite taille, et plus sa paroi est fine et régulière, plus la possibilité d’une lésion bénigne est importante. Certaine prise de sang (score ROMA) apportent une aide au diagnostic mais leurs fiabilité n’est pas totale. Le marqueur CA 12-5 utilisé seul n’est d’aucune utilité pour caractériser un kyste ovarien. Il est tres souvent faussement inquiétant.

C’est pourquoi le geste chirurgical est souvent décidé pour obtenir un diagnostic et traiter le kyste dans le même temps. 

Ce geste est le plus souvent pratiqué par coelioscopie ( ancre ) . Il doit être entouré de précautions, en cas de kyste douteux, pour ne pas laisser des cellules potentiellement malignes diffuser dans l’abdomen.

Complication : torsion de l’ensemble annexe + trompe sans nécrose

Aspect normal après opération du kyste