Prolapsus

Les prolapsus aussi appelés « descente d’organes » sont des modifications des parois du vagin. Le vagin présente une paroi antérieure au contact de la vessie et une paroi postérieure en avant du rectum. Le fond vaginal correspond au col utérin (en l absence d’hystérectomie). Un prolapsus est un relâchement des attaches du vagin qui entraine un affaissement d’une ou de plusieurs faces vaginales. On parlera de Cystocèle pour une descente de la paroi antérieure, de Rectocèle pour la face postérieure. On appelle hystéroptose la descente du col utérin. Les prolapsus sont d’abord internes puis peuvent s’extérioriser à la vulve. La gêne ressentie ne dépend pas du degré de la descente d organe. Certaines femmes sont gênées des les premiers stades. Les descentes d’organe peuvent provoquer des sensations désagréables de corps étranger à la vulve, d’écartement des lèvres, de pesanteur pelvienne ou de mobile intra vaginal lors du passage de la position debout à la position assise. Ces sensations débutent souvent en fin de journée ou après un effort.

Le prolapsus peut être isolé ou associé à une incontinence urinaire .

Diagnostic

Lors de la consultation, le chirurgien gynécologue va d’abord chercher à evaluer la gêne ressentie et va receuillir les sensations par un interrogatoire. Puis il déterminera le type et l’importance du prolapsus lors d’un examen clinique indolore.

Souvent il souhaitera revoir la patiente à vessie pleine pour étudier la continence urinaire. En effet, il arrive parfois qu’une incontinence se révèle après la correction de la descente d’organe. Il importe de le savoir avant l’intervention pour prévenir ce phénomène. Parfois certaines situations plus difficiles méritent le recours à une IRM pelvienne dynamique qui analyse les mouvements respectifs des différentes parois vaginale, vésicale et rectale. Il peut arriver enfin qu’un prolapsus s’accompagne d’une difficulté à retenir les gaz et les selles liquides. On dirigera alors la patiente vers des explorations spécialisées.

Traitement

Il ne faut opérer les prolapsus que si ils sont gênants. On peut définir la gêne comme l’impossibilité de réaliser certaines activités comme le sport, les courses prolongées, la randonnée ou comme une douleur en fin de journée ou bien aussi une gêne au port de vêtements serrés… Il peut s’agir aussi d’une gêne psychologique : la descente d’organe occupe l’esprit et inquiète.

C’est donc à la patiente de décider si elle veut être opérée et non au médecin de la pousser à l’être. En effet certaines femmes ne ressentent aucune gêne malgré une descente d’organe marquée. La chirurgie des descentes d’organe a beaucoup évolué depuis l’utilisation des bandelettes synthétiques (en polypropylène tricoté). Ces morceaux de textiles que l’on appelle « prothèses » sont à la fois très souples et très résistants. On les utilise pour raccrocher les organes génitaux aux ligaments du bassin. Cet amarrage est durable dans le temps et remplace la défaillance des tissus de soutien de l’utérus et du vagin qui se sont allongés. Dans la majorité des cas le prolapsus est raccroché par voie abdominale en utilisant la technique de la coelioscopie (lien) pour éviter une ouverture de l’abdomen. Chez certaines patientes, on utilisera ces prothèses textiles par voie vaginale en les étalant, tel un filet sous la vessie ou en avant du rectum. Dans les deux cas les suites sont généralement simples et indolores autorisant une sortie à 24 ou 48 heures sous antalgiques de palier 1 de type paracétamol.

Il est recommandé de mener une vie calme pendant les deux mois suivants l’intervention, le temps que les prothèses textiles soit parfaitement adhérentes au tissus naturels du bassin et des organes génitaux ce qui les rends extrêmement résistantes tout en restant très souples. En effets les mailles du textile sont rapidement colonisées et la prothèse est progressivement intégrée dans un processus de cicatrisation normal. La poussée verticale qui s’exerce sur les organes génitaux est alors répartie sur toute la surface du textile, ce qui rend le montage extrêmement solide.

Incontinence urinaire

L’incontinence urinaire s’étudie par un interrogatoire précis qui permet de déterminer son mécanisme  et donc son traitement :

Les fuites peuvent être en lien avec une hyperréactivité du muscle vésical ou Instabilité Vésicale. Il s’agit d’envies d’uriner pressantes (urgenturies) entrainant des réactions de recherche permanente des toilettes en raison d’une grande difficulté à contrôler l’envie d’uriner. Cette Instabilité Vésicale entraine des sensations d’urgences voire des fuites au froid ou au contact de l’eau froide, à certains bruits cristallins ou sifflements. Il faut d’abord éliminer une infection urinaire même en l’absence de brûlures et rechercher un abus de boissons gazeuses, de café ou de thé qui sont des «  excitants » de la vessie.

Si la gêne persiste, c’est par le Bilan Uro-Dynamique que l’on explore au mieux cette gêne. Il s’agit d’un examen simple et indolore qui a pour but d’étudier les réactions de la vessie au remplissage et de mesurer la contraction du sphincter. Le Bilan Uro-Dynamique révèle donc facilement les hyperactivités vésicales qui sont très souvent améliorées par un traitement médicamenteux adapté (anticholinergique) en l ‘absence de pathologie neurologique spécifique.

Souvent l’incontinence ressentie est due à une trop grande mobilité de l’urètre, éventuellement associée à un prolapsus. On l’appelle alors Incontinence Urinaire d’Effort (IUE). Il s’agit le plus souvent de fuites « surprise » de quelques gouttes lors d’efforts ou de contraction abdominales violentes (toux, éternuement, sport). Cette IUE relève en premier lieu d’une rééducation urogénitale chez un Kinésithérapeute ou une sage femme comme après un accouchement.

En cas d’échec ou de récidive après ces premiers traitements, ou bien lorsque les fuites sont d’emblée massives, on recoure à une intervention chirurgicale. Ce geste nommé TOT (Trans Obturator Tape) repose sur la mise en place d’une bandelette de textile synthétique (polypropylène tricoté) faufilée sous l’urètre par une courte incision vaginale (15 mm). Cette bandelette permet de renforcer les tissus sous l’urètre et de recréer une base solide sur laquelle l’urètre peut s’aplatir lors d’un effort (par exemple une toux). Le jet urinaire est alors stoppé évitant la fuite. Ce geste est pratiqué isolement lorsque la patiente ne présente pas de prolapsus. Il autorise alors une sortie rapide le jour même ou le lendemain, après avoir vérifié la qualité des mictions.

Il est aussi fréquemment intégré dans une prise en charge globale lorsque l’on opère une descente d’organe associée à une Incontinence Urinaire d’Effort.